突然眼皮下垂是怎么回事
成人第三顱神經(jīng)麻痹
病因
●缺血性——缺血性第三顱神經(jīng)麻痹,又稱之為糖尿病性第三顱神經(jīng)麻痹,是成人最常見的病因。發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為是微血管性,高血壓和老年同樣也是危險因素。然而,有些孤立性的缺血性的第三顱神經(jīng)麻痹的原因?yàn)橹心X梗死,大部分為周圍性的。
●顱內(nèi)動脈瘤——第三顱神經(jīng)麻痹最可怕的病因就是增大的顱內(nèi)動脈瘤,最常見的是后交通動脈瘤。文獻(xiàn)報道頸內(nèi)動脈和基底動脈段的動脈瘤也有可能。在急性的第三顱神經(jīng)麻痹病人,被認(rèn)為是動脈瘤急性擴(kuò)大,因而有緊急破裂的危險。在此種場合里,蛛血可在第三顱神經(jīng)麻痹后的幾小時或幾天內(nèi)發(fā)生。動脈瘤性蛛血的平均年齡是55歲。
●神經(jīng)學(xué)上孤立的第三顱神經(jīng)麻痹伴有正常的瞳孔括約肌和完全癱瘓的眼外肌(完全的外部功能障礙)幾乎不可能是由動脈瘤所引起。文獻(xiàn)上有過一例記載,是個基底動脈的動脈瘤,這是個例外。對于老年患者,這種表現(xiàn)幾乎通常是由缺血性損傷所導(dǎo)致。對有血管危險因素(高血液,糖尿病)老年患者而言,單純觀察是個合適的診斷選擇。
●創(chuàng)傷——創(chuàng)傷性第三顱神經(jīng)麻痹通常僅僅是對頭部嚴(yán)重的擊打,伴隨有顱骨骨折和或意識喪失。因而和輕微頭部創(chuàng)傷有關(guān)的第三顱神經(jīng)麻痹應(yīng)當(dāng)提示要進(jìn)行有關(guān)病因的評估。
●偏頭痛——眼肌麻痹型偏頭痛,主要影響兒童和青年,被再分類為一種腦神經(jīng)痛。最常影響第三顱神經(jīng),有時候是永久的障礙。文獻(xiàn)中有幾例報道,此類病人的增強(qiáng)MRI發(fā)現(xiàn)在受累神經(jīng)的腦池段存在增強(qiáng)的影像,提示病因可能為復(fù)發(fā)的脫髓鞘神經(jīng)病變。
臨床表現(xiàn)
急性患者常主訴突然的雙眼復(fù)視(水平、垂直或斜位的和眼瞼下垂)。罕見的,病人注意到擴(kuò)大的瞳孔。
慢性患者(尤其是原發(fā)性aberrant regeneration)可能沒有癥狀。第三顱神經(jīng)麻痹后的疼痛是常見的,除非病變位于中腦,疼痛不足以區(qū)分病因。
突然嚴(yán)重的疼痛(此生最厲害的頭痛)常常提示病因是動脈瘤破裂導(dǎo)致(可引起第三顱神經(jīng)麻痹)的蛛血。嚴(yán)重頭痛還可以出現(xiàn)于炎癥病變或垂體卒中。但是輕度或中等的疼痛同樣也可以出現(xiàn)在缺血病變當(dāng)中。
體檢時,完全的第三顱神經(jīng)麻痹會有上瞼下垂(ptosis),擴(kuò)大且沒有光反應(yīng)的瞳孔和內(nèi)收、上視、下視的癱瘓。眼球處于外展位,輕微下視和內(nèi)旋的下外("down and out")位置。
部分損傷病人,瞳孔大小可能正常且光反應(yīng)正常(沒有內(nèi)部功能障礙),瞳孔也可能是擴(kuò)大的和反應(yīng)不靈敏的(部分內(nèi)部功能障礙)或擴(kuò)大的、完全沒有反應(yīng)的(完全內(nèi)部功能障礙)。不對稱大小的瞳孔在有光線的地方更加明顯。
可能會伴有完全或不完全的眼外肌的累及,產(chǎn)生了不同程度的瞼下垂以及同側(cè)內(nèi)收無力(內(nèi)直肌),上提(上直肌和下斜肌)無力,和/或下視(下直肌)不能。
●當(dāng)沒有血管危險因素的患者的眼球運(yùn)動障礙繼續(xù)進(jìn)展或在6~12周的隨訪期內(nèi)沒有改善,或那些表現(xiàn)出瞳孔縮小內(nèi)收時眼瞼輕微上提的癥狀時,強(qiáng)烈建議給予對比增強(qiáng)MRI和MRA檢查。在某些醫(yī)院,CT和CTA聯(lián)合在檢出動脈瘤方面可能由于MRA檢查。然而,MRI在海綿竇,后顱窩和腦膜結(jié)構(gòu)方面要優(yōu)于CT。
●老年患者(>55歲)應(yīng)當(dāng)被評估查看有無巨細(xì)胞動脈炎的癥狀和體征(頭痛,下頜或舌頭的claudication,風(fēng)濕性多肌痛,視覺喪失)。
鑒別診斷
●重癥肌無力——能酷似任何無痛的、瞳孔保留的眼肌麻痹,應(yīng)當(dāng)在瞳孔正常的任何第三顱神經(jīng)麻痹病人中考慮。 重癥肌無力的其它癥狀包括眼瞼下垂、可變性、乏力通常都存在。冰塊試驗(yàn)(將冰塊置于下垂的眼瞼)能幫助將重癥肌無力和其它原因進(jìn)行區(qū)分。陽性試驗(yàn)(≥2mm的下垂改善)敏感性是80%,特異性是100%。
治療
●大部分缺血性的第三顱神經(jīng)麻痹,包括那些和偏頭痛相關(guān)的,通常會在3~6個月內(nèi)改善。血管危險因素應(yīng)當(dāng)進(jìn)行治療,抗血小板治療通常需要提供。創(chuàng)傷性的第三顱神經(jīng)麻痹,尤其是那些部分性麻痹的患者,可能會自發(fā)的緩解,但預(yù)后和缺血性的病變相比,并不樂觀。
總結(jié)
●第三顱神經(jīng)麻痹可由于動眼神經(jīng)通路(從中腦的動眼神經(jīng)核到眶內(nèi)的眼外肌之間)上的任何病變而發(fā)生。
●源自于第三顱神經(jīng)的完全的外部功能缺損包括:瞼下垂,外展、上視和下視的癱瘓;完全的內(nèi)部功能(瞳孔括約肌)缺損包括大的、沒有反應(yīng)的瞳孔。 部分內(nèi)部功能障礙可以導(dǎo)致瞳孔不等,但對光有緩慢的反應(yīng)。第三顱神經(jīng)麻痹被區(qū)分為神經(jīng)學(xué)上孤立和非孤立兩種類型。
●伴隨的臨床特征,尤其是其它神經(jīng)功能缺損,能幫助確認(rèn)損傷的位置,查明可能的病因。
●孤立性急性的第三顱神經(jīng)癱瘓最可怕的病因就是顱內(nèi)動脈瘤,因?yàn)楹笳呖梢詫?dǎo)致潛在的致命性的蛛血。
●急性的第三顱神經(jīng)麻痹,并伴有突然頭痛和或腦膜刺激癥狀應(yīng)當(dāng)立即給予CT檢查來尋找有無蛛血的證據(jù)。如果仍然懷疑蛛血,則其它檢查應(yīng)當(dāng)繼續(xù)進(jìn)行。
●其他的非神經(jīng)學(xué)上孤立的第三顱神經(jīng)麻痹患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行神經(jīng)影像檢查包括MRI和MRA或CTA。如果結(jié)果是陰性,則還要進(jìn)行腰穿和其它實(shí)驗(yàn)室檢查。
●對于孤立的第三顱神經(jīng)麻痹,外部和內(nèi)部功能障礙的程度用來確定影像檢查的類型和迫切程度,包括繼續(xù)給予血管造影的風(fēng)險收益比例。
●只有孤立性的完全外部功能障礙的、且內(nèi)部功能正常的第三顱神經(jīng)麻痹的、有血管危險因素(高血壓和糖尿病)的老年患者適合觀察隨訪,此類患者會逐漸改善,且不會發(fā)生瞳孔縮小內(nèi)收時眼瞼輕微上提。
●其它原因的第三顱神經(jīng)麻痹可以進(jìn)行對比增強(qiáng)的MRA或CTA以及MRI來判斷病因。
●在MRI,MRA或CTA之后結(jié)果為陰性但仍懷疑動脈瘤原因的第三顱神經(jīng)麻痹患者,依據(jù)病人自身的特殊因素,血管造影可能仍然是需要進(jìn)行再檢查的項(xiàng)目。
●對于大部分患者,復(fù)視和瞼下垂會在幾周到幾個月內(nèi)回復(fù)。在6個月時的缺損通常會無法改善。此類患者可能需要手術(shù)治療來緩解復(fù)視或瞼下垂。
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